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QUOTA ASSOCIATIVA
MODULO ISCRIZIONE NUOVO SOCIO / RINNOVO
Io sottoscritto
nato a
il
residente in
via
CAP
C.F
Telefono
mail
Laureato in
il
Spec
Luogo di lavoro
Porge domanda per Iscrizione alla Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale:
RINNOVO QUOTA SOCIALE ANNO
(dichiara di essere in regola con le quote precedenti)
NUOVO SOCIO, PRIMA ISCRIZIONE (dichiara di condividere le finalità dell’Associazione e l’impegno ad osservare lo statuto della Società)
La quota associativa annuale è di € 100,00 essa dà diritto a:
presentare domanda per diventare socio effettivo dellaSICPCV
partecipare gratuitamente al Congresso Nazionale annuale della Società
accesso alla sezione riservata del sito societario
esame di accreditamento professionale in colposcopia
Date
Firma
Istruzioni per il pagamento della quota associativa:
Il bonifico bancario va effettuato sul c/c intestato alla SICPCV: Coordinate IBAN: IT 13 H 060 8510 3290 0000 0020 578 Inviare la domanda insieme a copia del bonifico per via telematica alla segreteria organizzativa: segreteria@colposcopiaitaliana.com
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