Domanda di Accreditamento in Colposcopia Livello BASIC

CHIEDE: di essere ammesso a sostenere la prova per l'Accreditamento Professionale in Colposcopia della S.I.C.P.C.V. di livello BASIC
DICHIARA: Sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge n. 15/68 in caso di dichiarazione mendace
di avere eseguito il proprio training in Colposcopia e Patologia del Basso Tratto Genitale Femminile (almeno 2 anni di pratica in Colposcopia con tutoraggio qualificato, certificata da Direttore di Clinica Universitaria, di Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia, di S.O.C. o da Titolare di Studio Privato con documentata competenza/indirizzo in Colposcopia), presso:
di avere partecipato ai seguenti Congressi e/o Corsi di Colposcopia e Patologia del Basso Tratto Genitale Femminile negli ultimi 2 anni (riportare i più indicativi e allegare Attestato di Partecipazione).
di voler ricevere eventuali comunicazioni al seguente indirizzo:
di poter essere contattato in prima persona o attraverso il Referente indicato, in caso la SICPCV ritenesse necessarie ulteriori informazioni.
La Domanda, la Dichiarazione e la documentazione devono pervenire almeno 30 giorni prima della Sessione della Prova di Accreditamento
PER SOSTENERE L'ESAME DI ACCREDITAMENTO LIVELLO BASIC DEVE ESSERE VERSATA UNA QUOTA DI €. 50,00, verrai reindirizzato al form di pagamento dopo l'invio della domanda.
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